A propósito de los trastornos de
personalidad
Tal como lo define el capítulo
16 del DSM-IV-TR *nota],
"un trastorno de personalidad es un
patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio
de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta
malestar o prejuicios para el sujeto".
La clasificación
de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la CIE-10
parte de una perspectiva categorial,
cuyo antecedente se encuentra en el modelo clásico de Kurt Schneider
(1)nota],
en el sentido de considerar "los trastornos de la personalidad como
entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí". Es
decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica y se
sustenta en alteraciones específicas. (2)nota]
El DSM-IV define los rasgos
de personalidad como "patrones persistentes de formas de
percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo
que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales
y personales". El trastorno de la personalidad se da cuando estos
rasgos, que son egosintónicos (es decir, la persona se siente
bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como
algo inevitable, sin relación alguna consigo mismo, con su manera de
ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el
final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y
estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o un
malestar subjetivo.
"Un hecho fundamental diferencia
al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurótico:
los síntomas de este último son autoplásticos, es decir, repercuten
en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados
como egodistónicos. Los síntomas del trastorno de la personalidad
son aloplásticos, esto es, repercuten en los demás y son plenamente
aceptados por el ego del paciente. La sintomatología neurótica se
asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre él mismo y
nadie lo nota); la sintomatología de la personalidad anómala es como
el aliento con olor a ajos (solamente lo sufre el observador)."
(2)nota]
En el DSM-IV, se distinguen
diez tipos de trastornos de personalidad, reunidos en tres
grupos, por las similitudes de sus características:
A. Raros o
excéntricos:
-
paranoide (desconfianza
excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y
restricción afectiva)
-
esquizoide (dificultad
para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos
cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o
crítica)
-
esquizotípico
(anormalidades de la percepción, del pensamiento, del lenguaje y
de la conducta, que no llegan a reunir los criterios para la
esquizofrenia)
![]() Este grupo de trastornos se caracteriza
por un patrón penetrante de cognición (por ej. sospecha),
expresión (por ej. lenguaje extraño) y relación con otros (por ej.
aislamiento) anormales.
B. Dramáticos, emotivos o
inestables:
-
antisocial (conducta
antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de
los demás, se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad
adulta)
-
límite (inestabilidad
en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta
interpersonal)
-
histriónico (conducta
teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones
interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo,
la hipocresía y la manipulación)
-
narcisista
(sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito,
necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación
interpersonal)
![]() Estos trastornos se caracterizan por un
patrón penetrante de violación de las normas sociales (por ej.
comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad
excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out
(exteriorización de sus rasgos), llevando a rabietas,
comportamiento auto-abusivo y arranques de
rabia.
-
evitativo
(hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza;
retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja
autoestima)
-
dependiente (pasividad
para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones
propias, subordinación e incapacidad para valerse solo, falta de
confianza en sí mismo)
-
obsesivo-compulsivo
(perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al
trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones
cálidas y tiernas)
![]() Este grupo se caracteriza por un patrón
penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales,
separación y necesidad de control. (3)
(4)notas]
Además de estos diez trastornos,
el DSM-IV-TR propone otras dos categorías diagnósticas para
su posible inclusión en futuras revisiones: el trastorno depresivo
de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de
la personalidad.
Los criterios provisionales
propuestos son:
Criterios de
investigación para el trastorno depresivo de la
personalidad
A. Patrón
permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos
depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se
refleja en una amplia variedad de contextos y que se
caracteriza por cinco (o más) de los siguientes
síntomas:
1. el estado de
ánimo habitual está presidido por sentimientos de
abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e
infelicidad
2. la concepción que el sujeto tiene
de sí mismo se centra principalmente en sentimientos de
impotencia, inutilidad y baja autoestima
3. se
critica, se acusa o se autodescalifica
4. cavila y
tiende a preocuparse por todo
5. critica, juzga y
lleva la contraria a los otros
6. se muestra
pesimista
7. tiende a sentirse culpable o
arrepentido
B. Los síntomas no
aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios
depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de
un trastorno distímico. |
Criterios de
investigación para el trastorno pasivo-agresivo de la
personalidad
A. Patrón
permanente de actitudes de oposición y respuestas pasivas ante
las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia
a principios de la edad adulta y se refleja en una gran
variedad de contextos, y que se caracteriza por cuatro (o más)
de los siguientes síntomas:
1. resistencia
pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas
laborales
2. quejas de incomprensión y de ser
despreciado por los demás
3. hostilidad y
facilidad para discutir
4. crítica y desprecio
irracionales por la autoridad
5. muestras de
envidia y resentimiento hacia los compañeros aparentemente
más afortunados que él
6. quejas abiertas o
exageradas por su mala suerte
7. alternancia de
amenazas hostiles y arrepentimiento
B. El patrón
comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de
episodios mayores y no se explica mejor por la presencia de un
trastorno distímico. |
Diagnóstico diferencial
El DSM-IV advierte
de que "muchos de los criterios específicos para los trastornos de
la personalidad describen características (p. ej., suspicacia,
dependencia, insensibilidad) que también son típicas de los
episodios de los trastornos mentales del Eje I". Por ello,
para diagnosticar un trastorno de personalidad se debe cumplir que:
- las características definitorias aparezcan antes del comienzo
de la edad adulta
- sean típicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto, y
- no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un
trastorno del Eje I.
Al mismo tiempo, señala la dificultad y tal vez la inutilidad de
distinguir entre los trastornos de personalidad y otros trastornos
del Eje I (p. ej., el trastorno distímico) cuando estos tienen un
inicio temprano y un curso crónico y relativamente estable.
Respecto a los
trastornos psicóticos, "hay un criterio de exclusión que
señala que el patrón de comportamiento no debe haber aparecido
exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno
del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico". Si el trastorno de personalidad precede a un trastorno
psicótico crónico del Eje I (p. ej., esquizofrenia), debe
registrarse también en el Eje II, seguido entre paréntesis por
"premórbido".
En el transcurso de
un episodio de un trastorno del estado de ánimo o de un
trastorno de ansiedad, al presentarse características
sintomáticas transversales que se asemejan a los rasgos de
personalidad, el clínico debe ser prudente en el diagnóstico de un
trastorno de la personalidad por resultar difícil evaluar
retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto a largo
plazo.
Igualmente, hay que
considerar el diagnóstico de un trastorno por estrés
postraumático, si los cambios de personalidad surgen y persisten
después de que el sujeto haya estado expuesto a un estrés extremo,
descartando el trastorno de personalidad.
Si los
comportamientos son consecuencia de la intoxicación por el consumo o
la abstinencia de sustancias, o están relacionados con las
actividades destinadas a mantener la dependencia (p. ej.,
comportamiento antisocial), debe diagnosticarse un trastorno
relacionado con sustancias, y evaluarse si se cumplen también
los criterios de un trastorno de la personalidad (relativos al
comienzo, curso y características).
Cuando los cambios
persistentes de la personalidad son consecuencia de los efectos
fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., tumor
cerebral), hay que tener en cuenta el diagnóstico de un cambio de
personalidad debido a enfermedad médica. [ver nota (1)]
Por último, "los
trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de
personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la
personalidad". Sólo en el caso de que dichos rasgos sean
inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionen un deterioro
funcional o un malestar subjetivo significativos, se diagnostican
como trastornos de la personalidad.
NOTAS
*
Puede consultar los criterios
diagnósticos de los trastornos de personalidad del
DSM-IV-TR. [volver]
(1) Véase http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-6.html,
donde se puede encontrar una aproximación histórica al concepto y
los modelos de personalidad, en una conferencia dictada por los Drs.
P. Sánchez y J. I. Quemada sobre el Trastorno orgánico de la
personalidad (F07.0 de la CIE-10). [volver]
(2) En http://www.cop.es/colegiados/MU00024/tper.htm, M.
Díaz-Marsá y otros diferencian entre modelos categoriales y
dimensionales de la personalidad. Además, el artículo aporta algunos
datos sobre las causas e incidencia (epidemiología) de los
trastornos de personalidad. [volver]
A
propósito de la diferencia entre modelos categoriales y
dimensionales, el DSM-IV-TR dice:
| "El
enfoque diagnóstico utilizado en este manual representa la
perspectiva categorial de que los trastornos de la
personalidad representan síndromes clínicos cualitativamente
distintos. Una alternativa al enfoque categorial es la
perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad
representan variantes desadaptativas de los rasgos de
personalidad que se imbrican imperceptiblemente con la
normalidad y entre ellos mismos. Ha habido muchos intentos
diferentes de identificar las dimensiones fundamentales que
subyacen a la totalidad del campo del funcionamiento normal y
patológico de la personalidad (...). Los grupos de trastornos
de la personalidad del DSM-IV (p. ej., raro-excéntrico,
dramático-emocional y ansioso-temeroso) también pueden
considerarse dimensiones que representan el espectro de
disfunciones de la personalidad en un continuum con los
trastornos mentales del Eje I. Los modelos dimensionales
alternativos tienen mucho en común y su conjunto parece cubrir
los aspectos más importantes de las alteraciones de la
personalidad. Su integración, utilidad clínica y las
relaciones con las categorías diagnósticas de los trastornos
de la personalidad y condiversos aspectos de la disfunción de
la personalidad siguen siendo activamente investigadas." [volver] |
(3) http://escuela.med.puc.cl/paginas/alumnos/Quinto/temasQuinto/psiquiatria/1bustamante.htm,
apuntes de A. Bustamante sobre los criterios diagnósticos generales
de los trastornos de personalidad.[volver]
(4) http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm,
uno de los manuales de la página del Equipo de Salud Mental de Úbeda
(Jaén, España). [volver]
Pedro J. de
Haro
Psicólogo
y psicoterapeuta
Director
de Psicomed |